Il documento raccoglie le segnalazioni di eventi avversi che hanno coinvolto i pazienti fino alla fine del 2011. Il più frequente è la morte o il danno a seguito di una caduta. Tra le principali criticità c’è l’inefficace comunicazione tra gli operatori e tra questi e il paziente.
Tra settembre 2005 e la fine del 2011 le strutture del Servizio sanitario nazionale hanno inviato 1.723 segnalazioni di eventi sentinella. È questo l’ultimo dato aggiornato dal Rapporto pubblicato dal ministero della Salute sul finire dello scorso marzo.
Giova ricordare che per “evento sentinella” si intende «un evento avverso, particolarmente grave, potenzialmente evitabile, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario». Il verificarsi di un solo caso, precisa il ministero, è «condizione sufficiente per dare luogo a un’indagine conoscitiva diretta ad accertare se vi abbiano contribuito fattori eliminabili o riducibili e per attuare le adeguate misure correttive da parte dell’organizzazione» della struttura in cui l’evento è accaduto.
Sulle 1.723 segnalazioni, precisa il Rapporto (curato dal Dipartimento della programmazione e dell’ordinamento del servizio sanitario nazionale del ministero), sono state 1.442 quelle validate.
Quali. L’evento più segnalato è la “morte o grave danno per caduta del paziente”, con 321 segnalazioni (pari al 22.26% del totale), che ha scavalcato il “suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale” (226 segnalazioni, pari al 15,67%) che nel precedente Rapporto (fino al 31 dicembre 2010) era appunto la prima causa segnalata di evento sentinella. Al terzo posto figura la voce “ogni altro evento avverso che causa morte o grave danno al paziente” (ad esempio, per infezioni correlate alla pratica assistenziale o in seguito all’utilizzo di dispositivi ed apparecchiature oppure per ritardo o errore di diagnosi) con 207 segnalazioni, pari al 14,36% sul totale.
Cosa. L’esito più frequente dell’evento segnalato è stato la morte del paziente: 530 casi, pari al 36,8% del totale. Se si esclude la voce “altro” (312 casi, pari al 21,6%), la conseguenza più frequentemente verificatasi è stato un trauma grave, con 207 casi (14,4%) e, a seguire, un reintervento chirurgico in 149 casi (il 10,3%).
Dove. Per quanto riguarda il luogo dove è avvenuto l’evento, le segnalazioni indicano più frequentemente il reparto di degenza: 554, cioè il 38,4% del totale. Altre 282 segnalazioni (19,6%) indicano la sala operatoria. L’area assistenziale dove più spesso si sono verificati gli eventi segnalati sono la Medicina generale (187, pari al 13%), seguita da Ostetricia e ginecologia (162, pari all’11,2%) e dalla Chirurgia generale (158; 11%); per 169 eventi (11,7%) questa indicazione non è stata data.
Perché. I fattori più frequentemente indicati (754) sono stati quelli raccolti sotto la voce “Cause e fattori legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, linee-guida e barriere”, seguiti da “Cause e fattori legati alla comunicazione” (544), “Cause e fattori umani” (448) e “Cause e fattori ambientali” (250). Il totale supera il numero delle segnalazioni poiché, per ogni evento, i fattori determinanti possono essere più di uno.
Le conclusioni. Dall’analisi delle schede di segnalazione e dei fattori contribuenti, sottolinea il Rapporto, emerge «l’estrema criticità di una comunicazione interpersonale che risulta spesso inefficace sia tra gli operatori che tra operatori e pazienti». Perciò, raccomanda il documento, sarebbe opportuno adottare iniziative per migliorare i «processi di comunicazione per la sicurezza e la qualità delle cure». In questa prospettiva, aggiunge, il ministero ha tra l’altro pubblicato sul proprio portale le Linee guida per la comunicazione e gestione dell’evento avverso e sono attualmente disponibili 14 raccomandazioni elaborate sulla base delle criticità emerse e delle migliori esperienze nazionali e internazionali.
Altra criticità emersa è, «nonostante i buoni risultati raggiunti», la sottosegnalazione degli eventi, «evidenziando che le motivazioni culturali e organizzative alla base del fenomeno sono ancora forti e diffuse».
