Formazione senza sistema: il paradosso della professione infermieristica in Italia.

 

Abbiamo creato titoli, non ruoli. Abbiamo costruito percorsi, non posizioni. Abbiamo certificato competenze che il sistema non sa (non vuole) usare. Da oltre vent’anni la professione infermieristica vive un paradosso: cresce la formazione, resta immobile l’organizzazione. A questa evoluzione, tuttavia, non sembra essere corrisposto un analogo sviluppo organizzativo, contrattuale e professionale. Il risultato è un paradosso che merita una riflessione (forense) approfondita: mentre aumentano i titoli, le competenze e le certificazioni, il sistema non è ancora in grado di assorbirli, riconoscerli e valorizzarli. E così gli specialisti diventano invisibili, assorbiti in modelli che non prevedono la loro esistenza. Necessita una visione unica, una governance nazionale, un sistema che renda la formazione spendibile. Non basta studiare di più. Serve un sistema che riconosca gli specialisti che ha e ciò che sanno fare!

L'analisi di una qualsiasi "riforma" non si limita alle intenzioni dichiarate dal legislatore o dagli organismi professionali. Essa verifica la coerenza tra obiettivi, strumenti e risultati attesi. Infatti, la domanda da porsi non è se la formazione avanzata sia utile. La domanda è un'altra: "quale sistema è stato costruito per renderla realmente spendibile?"

1. L'errore delle "riforme" parziali

Storicamente le principali innovazioni infermieristiche sono state affrontate come interventi settoriali.

• Si interviene sulla formazione.
• Si introducono nuove certificazioni.
• Si ridefiniscono percorsi accademici.
• Si progettano nuovi profili professionali.

Raramente si interviene contemporaneamente sull'organizzazione, sulla contrattazione collettiva e sui modelli di governance sanitaria. Questa frammentazione produce un effetto prevedibile: ogni innovazione rimane confinata nel proprio ambito, senza riuscire a modificare il sistema nel suo complesso. Le riforme diventano così compartimenti stagni incapaci di comunicare tra loro.

• La formazione corre.
• L'organizzazione resta immobile.
• La contrattazione non recepisce il cambiamento.
• La valorizzazione professionale procede in modo episodico e non strutturale.

2. La prova forense delle competenze avanzate

Ogni proposta di evoluzione professionale dovrebbe essere sottoposta a una semplice verifica preliminare. Per ogni nuovo titolo, certificazione o specializzazione occorrerebbe chiedersi:

• Quale ruolo eserciterà il professionista?
• Quali responsabilità assumerà?
• Quale autonomia gli verrà riconosciuta?
• Quale posizione organizzativa occuperà?
• Quale differenza economica riceverà?
• Quale impatto produrrà sugli esiti assistenziali?

Se queste domande non trovano risposta, il rischio è che il percorso formativo produca competenze formalmente certificate ma sostanzialmente inutilizzate. L'esperienza degli ultimi 20 anni dimostra che molti professionisti altamente qualificati continuano a svolgere attività indistinguibili da quelle svolte prima dell'acquisizione delle competenze avanzate.

• La formazione produce il titolo.
• Il sistema non produce il ruolo.

3. Il rischio degli specialisti senza ruolo

La sanità italiana conosce già questo fenomeno.

• Infermieri forensi.
• Infermieri esperti in wound care.
• Accessisti vascolari.
• Professionisti dell'area critica.
• Case manager.
• Professionisti con master specialistici.

In numerosi contesti questi professionisti continuano a essere collocati nello stesso contratto, negli stessi percorsi organizzativi e nelle medesime condizioni economiche dei colleghi privi di quelle specifiche qualificazioni. La conseguenza è evidente: la specializzazione è trasformata in una qualità curriculare piuttosto che in una funzione professionale. Nasce così la figura dello "specialista sulla carta", formalmente riconosciuto ma sostanzialmente indistinguibile dal professionista generalista all'interno dell'organizzazione.

4. Il limite strutturale del modello organizzativo

Il problema non risiede nella qualità della formazione. Il problema risiede nel sistema (fermo agli anni '90) che dovrebbe accoglierla.

Il Servizio Sanitario Nazionale continua ad essere caratterizzato da assetti organizzativi storicamente costruiti attorno a modelli prevalentemente medico-centrici. In tale contesto l'introduzione di competenze infermieristiche avanzate incontra inevitabilmente difficoltà di integrazione. Le nuove competenze vengono spesso percepite come sovrastrutture formative piuttosto che come elementi strutturali dell'organizzazione. Si moltiplicano quindi i percorsi formativi senza modificare i modelli decisionali, le responsabilità cliniche, le autonomie operative e i processi assistenziali. In assenza di una revisione organizzativa, il rischio è che le competenze avanzate restino prive dello spazio necessario per esprimere il proprio valore.

5. La necessità di un cambiamento evolutivo unisono

La principale criticità delle attuali proposte di riforma risiede probabilmente nella mancanza di una visione sistemica. Formazione, organizzazione, contrattazione e valorizzazione non possono più essere considerate variabili indipendenti. Esse rappresentano componenti di un unico ecosistema professionale.

• La formazione deve preparare ciò che l'organizzazione è pronta ad accogliere.
• L'organizzazione deve creare ciò che la contrattazione riconosce.
• La contrattazione deve sostenere ciò che la valorizzazione premia.
• La valorizzazione deve consolidare ciò che la formazione abilita.

Quando uno solo di questi elementi manca, l'intero sistema perde coerenza. Quando procedono insieme, divengono motore di evoluzione professionale.

6. Dalla logica dei titoli alla logica dei ruoli

L'errore più frequente consiste nel progettare prima i titoli e successivamente cercare una collocazione per chi li possiede. L'approccio dovrebbe essere opposto. Occorre innanzitutto definire quali ruoli il Servizio Sanitario Nazionale intenda sviluppare. Successivamente occorre individuare:

• Competenze richieste;
• Percorsi formativi necessari;
• Collocazione organizzativa;
• Riconoscimento contrattuale;
• Sistemi di valorizzazione.

Solo dopo avere completato questa progettazione diventa sensato costruire la formazione che abilita quei ruoli. Nei sistemi sanitari più evoluti la formazione è la conseguenza della pianificazione organizzativa. Non il contrario!

7. Una governance nazionale per una riforma realmente applicabile

Una trasformazione di tale portata non può essere affidata a singoli attori. Università, Ministero della Salute, Ministero dell'Università, Regioni, FNOPI, organizzazioni sindacali, direzioni sanitarie e rappresentanze cliniche dovrebbero concorrere alla costruzione di una visione condivisa. Non servono ulteriori tavoli separati. Serve una cabina di regia unitaria. Un organismo capace di progettare contemporaneamente:

• Ruoli;
• Formazione;
• Organizzazione;
• Contratto;
• Valorizzazione professionale.

Solo una governance integrata può evitare la frammentazione che ha caratterizzato molte delle riforme degli ultimi decenni.

8. Una legge nazionale per superare la frammentazione

L'eterogeneità regionale rappresenta una delle principali criticità del sistema. La presenza di modelli organizzativi differenti produce inevitabilmente diseguaglianze professionali e assistenziali. Per questa ragione una riforma organica della professione infermieristica dovrebbe trovare fondamento in una legge nazionale capace di garantire uniformità applicativa e ridurre la discrezionalità interpretativa. Così come la Legge 833 del 1978 ha definito l'architettura del Servizio Sanitario Nazionale, una moderna "riforma" infermieristica dovrebbe definire un sistema integrato e coerente che renda inscindibili formazione, ruolo, organizzazione e valorizzazione professionale.

Conclusioni

Il valore di una "riforma" si misura dagli effetti. L'approccio forense insegna che il valore di ogni atto emerge dalle conseguenze che produce. Lo stesso principio dovrebbe guidare la valutazione delle riforme professionali. Ogni nuova certificazione, ogni nuovo master, ogni nuovo percorso specialistico dovrebbe essere giudicato non per le aspettative che genera ma per gli effetti che produce all'interno del sistema.

Se il professionista continua a svolgere le stesse attività, nello stesso contesto organizzativo, con lo stesso riconoscimento economico e con identiche responsabilità, la riforma non ha generato evoluzione. Ha semplicemente prodotto un nuovo titolo. E una professione non cresce accumulando titoli. Cresce quando ciò che impara diventa ciò che fa.

Finché il sistema non costruisce ruoli, responsabilità e riconoscimenti, la formazione rimane un investimento sterile. Non servono nuovi master, nuove lauree specialistiche: serve un nuovo modello. Solo allora gli specialisti smetteranno di essere “sulla carta” e diventeranno ciò che il Servizio Sanitario ha davvero bisogno che siano.

È questa la differenza tra una "riforma" della formazione e una "riforma" della professione. Una professione non evolve quando moltiplica i titoli. Evolve quando formazione, organizzazione, contrattazione e valorizzazione vengono progettate come un unico sistema. Tutto il resto rischia di produrre specialisti sulla carta e generalisti nella realtà.

Bibliografia essenziale

• Legge 23 dicembre 1978, n. 833. Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale.
• Decreto Legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 e successive modificazioni. Riordino della disciplina in materia sanitaria.
• Legge 26 febbraio 1999, n. 42. Disposizioni in materia di professioni sanitarie.
• Legge 10 agosto 2000, n. 251. Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica.
• Legge 1° febbraio 2006, n. 43. Disposizioni in materia di professioni sanitarie infermieristiche, ostetrica, riabilitative, tecnico-sanitarie e della prevenzione.
• Decreto Ministeriale 14 settembre 1994, n. 739. Profilo professionale dell'infermiere.
• Patto per la Salute 2019-2021.
• Documento FNOPI sulle competenze avanzate e sul sistema di certificazione professionale.
• International Council of Nurses (ICN). Guidelines on Advanced Practice Nursing.
• World Health Organization (WHO). State of the World's Nursing Report.
• OECD. Health Workforce Policies in OECD Countries.
• Hamric A.B., Hanson C.M., Tracy M.F., O'Grady E.T. Advanced Practice Nursing: An Integrative Approach. Elsevier.
• Bryant-Lukosius D., DiCenso A. A Framework for the Introduction and Evaluation of Advanced Practice Nursing Roles.