L’ispezione ministeriale del 28–29 gennaio 2026 ricostruisce con precisione una sequenza di eventi che, letti in chiave forense, delineano un quadro di rischio clinico sistemico: carenza infermieristica strutturale, processi decisionali inadeguati, inserimento di personale esterno non formato e mancata attivazione tempestiva di misure correttive. La relazione individua 24 criticità e propone 18 azioni di miglioramento, ma soprattutto mette in luce il nesso causale tra deficit organizzativi e potenziale pregiudizio per la salute dei pazienti.
1. Il fatto storico: gli eventi del 5–7 dicembre
La ricostruzione ministeriale parte dagli episodi verificatisi tra il 5 e il 7 dicembre, quando tre aree ad alta intensità assistenziale — Medicina ad alta intensità, Medicina di cure intensive e Admission Room — hanno manifestato gravi difficoltà organizzative. In quei giorni erano stati inseriti infermieri di una cooperativa esterna .
La relazione accerta che:
- Il personale non era adeguatamente formato per le attività dei reparti ;
- Vi era una discrepanza tra chi aveva seguito i percorsi formativi e chi era stato effettivamente messo in turno ;
- Le responsabilità organizzative erano condivise tra ospedale e cooperativa .
Lettura forense
Questi elementi configurano una violazione del principio di adeguatezza professionale: l’inserimento di personale non formato in reparti ad alta complessità rappresenta un fattore di rischio prevedibile, dunque prevenibile. La discrepanza tra formazione dichiarata e personale effettivamente impiegato è un indicatore di fallimento del controllo interno.
2. La criticità strutturale: carenza infermieristica persistente
Il punto più rilevante della relazione è la conferma di una macro-criticità strutturata e persistente nella dotazione infermieristica, presente da diversi mesi e considerata potenzialmente in grado di produrre conseguenze sulla salute dei pazienti .
Lettura forense
Qui emerge un elemento chiave: la carenza di personale non è un evento improvviso, ma una condizione cronicizzata che ha ridotto la resilienza dei reparti, rendendoli vulnerabili a qualsiasi variazione organizzativa. In termini di responsabilità:
- La persistenza del problema indica omissione di misure correttive;
- La mancata prevenzione configura un deficit di governance;
- Il rischio clinico non è episodico, ma sistemico.
3. Processi decisionali e omissioni organizzative
Gli ispettori rilevano che l’ospedale non ha messo in campo sufficienti azioni preventive per affrontare la carenza di personale. Vengono analizzati:
- I processi decisionali interni,
- La scelta di ricorrere a personale esterno in reparti ad alta complessità ,
- La comunicazione interna e la mancata attivazione tempestiva di interventi correttivi prima dell’arrivo dell’ATS .
Lettura forense
Questi elementi configurano una responsabilità organizzativa multilivello:
- Decisionale (scelta di ricorrere a personale non adeguato),
- Gestionale (assenza di misure preventive),
- Informativa (comunicazione interna insufficiente),
- Reattiva (ritardo nell’attivazione di interventi correttivi).
La complessità assistenziale richiede processi decisionali robusti: la loro assenza è un fattore causale diretto del rischio.
4. Cooperative e rischio di esternalizzazione impropria
Il Ministero propone verifiche sulle altre cooperative che forniscono personale all’ospedale e criteri più stringenti per l’esternalizzazione, incluse simulazioni organizzative prima dell’inserimento del personale.
Lettura forense
L’esternalizzazione, se non governata, genera tre rischi:
- Discontinuità delle competenze
- Assenza di conoscenza dell’unità operativa
- Impossibilità di garantire standard minimi di sicurezza
Il Ministero riconosce esplicitamente che l’inserimento di professionisti non preparati in contesti ad elevata complessità è un evento sentinella organizzativo.
5. Carichi di lavoro e salute organizzativa
Tra le misure proposte:
- Revisione dei carichi di lavoro ,
- Introduzione di pause e sistemi di rotazione,
- Programmi di supporto psicologico per gli operatori .
Lettura forense
La sicurezza delle cure è direttamente proporzionale alla sostenibilità dei turni. Carichi eccessivi, turni non equilibrati e assenza di supporto psicologico sono fattori di rischio clinico e professionale.
6. Le 18 azioni correttive: un cambio di paradigma
Tra le proposte:
- Rafforzamento della dotazione infermieristica ,
- Introduzione di rapporti minimi standard infermiere/paziente ,
- Criteri più rigidi per l’esternalizzazione,
- Simulazioni organizzative,
- Revisione dei carichi di lavoro.
Lettura forense
Il Ministero lega esplicitamente la consistenza degli organici alla sicurezza dei pazienti: un’affermazione che, in ambito forense, rappresenta un principio di causalità organizzativa.
7. Il San Raffaele come fotografia del Sistema Paese
Il caso San Raffaele può essere letto oltre il singolo ospedale. Non perché sia corretto generalizzare automaticamente le criticità di una struttura all'intero Servizio sanitario nazionale, ma perché il caso rende visibile una vulnerabilità che può manifestarsi ogni volta che la complessità assistenziale cresce più rapidamente della capacità organizzativa di sostenerla.
La questione riguarda quindi il modello di sistema.
Un sistema sanitario non può pretendere di erogare assistenza ad alta complessità utilizzando una logica organizzativa costruita su una disponibilità di risorse che non esiste più.
La complessità assistenziale non si improvvisa.
Richiede:
- Organici adeguati alla complessità e non soltanto al numero dei posti letto;
- Competenze certificate e verificabili prima dell'assegnazione al setting assistenziale;
- Formazione specifica e coerente con il livello di intensità di cura;
- Governance clinico-organizzativa capace di intercettare precocemente le condizioni di rischio;
- Processi decisionali documentati, soprattutto quando vengono adottate soluzioni emergenziali;
- Supervisione e integrazione quando vengono utilizzati professionisti provenienti da soggetti esterni;
- Sistemi di monitoraggio capaci di trasformare il dato organizzativo in un segnale di rischio clinico.
Quando questi elementi vengono meno, la fragilità organizzativa diventa inevitabilmente fragilità clinica.
