Per risolvere il problema della sicurezza degli operatori sanitari in
ambiente di lavoro sono state intraprese numerose iniziative, sia a
livello nazionale che internazionale. Ma qual è veramente l’entità di
questo problema in Italia, e chi riguarda? Abbiamo chiesto a Vincenzo
Purodi illustrarci anche qualche dato riguardo l’epidemiologia delle
infezioni sul lavoro nel nostro paese. Quanti sono, secondo le stime, i
casi di operatori sanitari esposti al rischio di infezione sul lavoro?
Non esistono in realtà dati nazionali ufficiali, quali potrebbero
essere quelli di fonte INAIL. Un’indagine condotta dalla Associazione
Italiana dei Responsabili dei Servizi Prevenzione e Protezione in ambito
sanitario (AIRESPSA) ha evidenziato che le esposizioni a rischio
biologico negli operatori sanitari sono molto frequenti e rappresentano
circa il 40% di tutti gli infortuni segnalati. I dati maggiormente
rappresentativi della situazione italiana derivano dallo Studio Italiano
sul Rischio Occupazionale da HIV (SIROH, dell’Istituto Nazionale per le
Malattie Infettive “Lazzaro Spallanzani”). I dati accumulati in questi
anni hanno consentito di avere una profonda conoscenza scientifica non
solo della frequenza, delle cause e delle modalità che conducono
all’esposizione occupazionale, o del rischio di contrarre un’infezione,
ma anche delle misure di prevenzione attuabili. Il 75% delle
esposizioni sono di tipo percutaneo: causate, cioè, da punture
accidentali provocate da aghi, o da altri dispositivi taglienti,
contaminati con sangue. Il rimanente 25% è costituito da esposizioni
mucocutanee, cioè dal contatto accidentale di materiale biologico
potenzialmente infetto con le mucose o con la cute non integra
dell’operatore (ad esempio uno schizzo di sangue negli occhi o sulle
labbra). Quanti di questi si traducono in infezione? Per quanto
riguarda il rischio di contrarre un’infezione è necessario ricordare che
gli operatori sanitari sono esposti a numerosi agenti patogeni e
l’elenco dei casi di infezioni occupazionali riportati comprende la
maggior parte dei microrganismi conosciuti e di quelli emergenti. Il
pericolo è diffuso in tutte le fasi di assistenza ai pazienti e/o
manipolazione di materiali biologici. Le precauzioni standard, in
precedenza note come precauzioni universali, indicano le misure di
prevenzione di base da applicare con tutti i pazienti e i loro materiali
biologici tra le quali spiccano l’igiene delle mani, i mezzi di
protezione individuali e una attenta manipolazione degli aghi e altri
taglienti. Le esposizioni percutanee rappresentano un evento
estremamente frequente nelle strutture sanitarie; fra i molti patogeni
trasmissibili per via ematica acquisiti attraverso tale modalità quelli
più rilevanti sono HIV, e i virus dell’epatite B ( HBV) e C (HCV). Di
questi HBV è l’unico per il quale sia disponibile un vaccino altamente
efficace e sicur; la copertura della vaccinazione negli operatori
sanitari non è però ancora ottimale. Per l’HIV e l’HCV, la probabilità
di contagio a seguito di un singolo infortunio, quale la puntura con un
ago utilizzato su un paziente infetto, è mediamente inferiore all’ 1%;
in alcuni casi però le caratteristiche dell’infortunio e la contagiosità
della fonte rendono il rischio significativamente più alto. Tale
apparentemente bassa probabilità di trasmissione di queste infezioni per
una singola esposizione non deve far dimenticare che nella pratica
medica le occasioni di esposizione al rischio biologico sono
innumerevoli. Sulla base dei dati disponibili si stima che le sole
esposizioni percutanee negli operatori sanitari ammontino, nel nostro
Paese ad almeno 100.000 eventi all’anno, dei quali solo la metà viene
regolarmente segnalata.
Quante di queste sono donne? Come è noto, tra i lavoratori del comparto
sanità le donne sono complessivamente la larga maggioranza, in
particolare tra gli infermieri. Poiché la larga maggioranza di atti
sanitari potenzialmente a rischio è eseguita da infermieri, proprio loro
risultano in numeri assoluti essere i più esposti. Dalle nostre
consolidate statistiche risulta che gli operatori sanitari vittime di
un’esposizione accidentale di tipo percutaneo (puntura o ferita) sono
per oltre i due terzi infermieri e conseguentemente in gran parte donne.
Non c’è alcuna correlazione di genere invece per quanto riguarda la
possibilità di contagiarsi. È quasi superfluo sottolineare l’impatto che
può avere un’esposizione a rischio di infezione in una donna in
gravidanza o in pianificazione della gravidanza. Come si fa a
raccogliere questo tipo di dati? In realtà la segnalazione degli
infortuni e la loro registrazione ed analisi sono obblighi previsti dal
Decreto Legislativo 81 del 2008, il cosiddetto Testo unico sulla salute e
sicurezza sul lavoro. Molto spesso però il sistema di registrazione è
generico e formale ma non raccoglie informazioni tali da permettere un’
analisi esaustiva. Diversi studi hanno inoltre dimostrato che circa la
metà delle esposizioni non viene segnalata per molteplici motivi tra i
quali sottolinierei una errata percezione del rischio ed un percorso di
segnalazione troppo complicato e burocratizzato. Il cuore del SIROH è
rappresentato dallo studio sull’individuazione e valutazione dei
determinanti degli incidenti professionali negli operatori sanitari,
attraverso la raccolta standardizzata di dati dettagliati su tutte le
esposizioni occupazionali potenzialmente a rischio biologico che si
verificano nell’espletamento dell’attività assistenziale. Le schede o il
software per la segnalazione includono tra l’altro dati relativi
all’infettività del paziente fonte, all’operatore esposto, alla modalità
di infortunio, al tipo di dispositivo coinvolto, e ai controlli
post-esposizione. Gli ospedali partecipanti al SIROH dispongono pertanto
di informazioni approfondite sugli infortuni e soprattutto possibilità
di confronto all’interno della rete di ricerca. Quando ci sarà una
nuova indagine epidemiologica e dunque nuovi dati a disposizione? Il
SIROH è tuttora attivo e presenta report almeno annuali. La
partecipazione è aperta ma condizionata ad un impegno costruttivo per
supportare il sistema di sorveglianza. Negli ultimi anni la sorveglianza
si è in particolare concentrata sulla valutazione di efficacia dei
dispositivi incorporanti meccanismi di sicurezza per la prevenzione
degli infortuni con ago evidenziando, negli ospedali che hanno iniziato
ad utilizzarli, la possibilità di ridurre del 75%-80% i tassi di
esposizione specifici. La partecipazione al SIROH è aperta ad altre
strutture, purché esista l’impegno a rispettare il protocollo di
registrazione e sorveglianza previsto. Quali sono le procedure più a
rischio? Statisticamente l’esecuzione dei prelievi di sangue, dei
posizionamenti di cateteri periferici intra-venosi, delle
somministrazioni di farmaci per via endovenosa, parenterale e
sottocutanea rappresentano le procedure per le quali è stata osservata
la più elevata incidenza di infortuni. Molto frequenti e molto spesso
non segnalati sono anche gli infortuni che avvengono durante gli
interventi chirurgici. Gli aghi a farfalla e i cateteri vascolari sono i
dispositivi più frequentemente implicati come causa di infortunio.
Trattando inoltre di aghi cavi utilizzati in vena o arteria gli
infortuni che ne derivano sono a maggior rischio di infezione in caso di
paziente fonte infetto per la maggiore quantità di sangue inoculato.
Casi di infezione sono però stati segnalati anche per ferite con
taglienti solidi quali lancette per i prelievi capillari o aghi da
sutura e bisturi in chirurgia, e, più raramente, per iniezione
sottocutanea o intramuscolare. Di grande importanza è la contagiosità
del paziente fonte, espressa dai valori di viremia. Come si può
affrontare il problema dal punto di vista sanitario? Esistono precise
indicazionisugli interventi da adottare in seguito ad un infortunio a
rischio biologico. La prima misura immediata in caso di puntura è quella
di favorire delicatamente il sanguinamento dalla ferita, lavare con
acqua e sapone e disinfettare la sede di lesione. Al più presto poi
l’infortunato dovrà segnalare l’infortunio e accedere al più presto al
servizio individuato per la gestione di questi casi. Innanzi tutto è
necessario stimare il rischio, cioè analizzare nel dettaglio le
modalità di esposizione (tipo di ago, profondità della ferita, presenza
di sangue). Allo stesso tempo è necessario confermare od escludere la
presenza di agenti patogeni trasmissibili per via ematica: il paziente
fonte deve essere informato e deve essere chiesto il consenso
all’esecuzione degli esami necessari quali i test per HIV e HCV. I
risultati degli esami del paziente fonte,da acquisire al più presto, e
la sua storia clinico-epidemiologica unitamente alla valutazione del
rischio per lo specifico infortunio guideranno il comportamento
successivo. In caso di paziente portatore di infezioni trasmissibili con
il sangue, dovrà essere definito il programma di controlli clinici e di
laboratorio da effettuare nei mesi successivi l’incidente, e valutare
la necessità di una eventuale profilassi post-esposizione da
somministrare all’operatore infortunato. L’operatore dovrà essere
informato circa le precauzioni alle quali dovrà attenersi per la durata
della sorveglianza, da 3 a 12 mesi, quali ad esempio la necessità di
proteggere i rapporti sessuali o di rimandare un progetto di maternità,
non donare sangue. In alcuni casi può essere necessario rimuovere
temporaneamente l’operatore da alcuni dei sui incarichi consueti. È
talora inoltre opportuno supportare l’operatore anche dal punto di vista
psicologico: i mesi di incertezza che spesso lo attendono e il timore
che la vicenda possa concludersi con una malattia cronica grave possono,
infatti, suscitare un’ansia profonda. Un’analoga gestione dovrà essere
messa in atto nel caso, piuttosto frequente, in cui i dati del paziente
fonte non siano disponibili. È importante sottolineare che tutta la
gestione di un infortunio a rischio biologico sopra descritta comporta
un’ organizzazione ben pianificata e collaudata e risorse destinate.
